Aanmeldformulier. Wachttijd tot intake: januari 2024 Geslacht Man Vrouw Biologische ouders: Samenwonend Gescheiden Anders namelijk: Gezaghebbend: Beide ouders Eenhoofdig gezag bij ouder/verzorger 1 Eenhoofdig gezag bij ouder/verzorger 2 Gezinsvoogdij Anders namelijk: Wonen ouders in dezelfde gemeente: Ja Nee Op welk adres staat het kind ingeschreven: Beide ouders Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger 2 Bij wie verblijft het kind feitelijk het meest: Beide ouders Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger 2 Verwijzing specialistische ggz afgegeven door: Gemeente Huisarts Jeugdarts Medisch specialist Jeugdbescherming Nog geen verwijzing of beschikking aanwezig Ik ga akkoord met de praktijkvoorwaarden.
